Íleo biliar.

Paciente con abdomen agudo oclusivo (dolor, distensión, ruidos de lucha, vómitos fecaloides, débito fecaloide por la sonda nasogástrica, falta de eliminación de gases y heces) de causa biliar. A través de una fístula biliodigestiva (por lo general colecistoduodenal), una piedra (lito) de la vesícula biliar migra al tubo digestivo. El intestino delgado distal, cerca del ciego, es muy estrecho. Por lo tanto, la piedra obstruye la luz del íleon, provocando la obstrucción. En la radiografía pueden verse los niveles hidroaéreos del intestino y, en ocasiones, aerobilia (aire en la vía biliar) y la piedra (tríada radiográfica).

Confusión anatómica potencialmente gravísima

Paciente añoso operado de una infección severa de la vesícula biliar (colecistitis aguda), donde se ve un conducto que llega a la misma, que podría ser el cístico que hay que ligar y cortar, para poder extirparla.

Avanzada la disección se ve que el presunto cístico, era el colédoco distal (que de ninguna manera se debe cortar, porque por él pasa la bilis del hígado al intestino). Si no se hubiese identificado, se habría producido una grave lesión de la vía biliar, siempre de resolución complicada.

Pasamos

Brillo metálico de la sonda a través de las paredes del duodeno, que indica que la misma ha superado el colédoco distal, la ampolla de Vater, y entró en el duodeno. Ésta maniobra instrumental, tiene valor para determinar la permeabilidad de ésta porción de la vía biliar, aunque ha sido reemplazada, parcialmente, por otras menos invasivas radiológicas y ecográficas intra o preoperatorias.

Cuerdas de guitarra

Paciente de la entrada anterior, al que se le ha resecado el carrefour y el hepático común por tumor de klatzquin tipo 2. Vemos como se realiza el plano posterior de la anastomosis entre los hepáticos unidos y el asa desfuncionalizada que drenará la bilis. Luego de colocados estos puntos se "desliza " hacia arriba, el asa sobre los hilos tensados, como si fueran cuerdas de guitarra. Cuando los dos orificios están juntos, se anudan los hilos, y luego se realiza el plano anterior que es mucho más fácil

Microvesícula

 

Vesicula biliar muy pequeña, siendo extirpada por laparoscopía. Si nosotros pensamos que tiene el tamaño normal, podríamos continuar con la resección hacia la derecha de la imagen lesionando el colédoco, que no debe ser tocado.

Parecidos,pero no iguales

Vesícula biliar abierta, con sus cálculos, extraída por laparoscopía, que muestra en su hilio, dos elementos que ahora, disecados, se identifican claramente como el conducto (biliar) cístico, y la arteria cística (con un clip de ligadura). Les aseguro que durante la cirugía, con el proceso inflamatorio que los rodeaba, y por pasar la arteria por abajo y adelante del cístico, ésta diferenciación no fué nada fácil.

Baqueteando el cañito

 

Luego de una resección de la vesícula dificultosa, se está colocando una sonda metálica (Beniqué),dentro del caño maestro, que lleva la bilis del hígado al intestino (hépato-colédoco), para ver si está destapado. A la izq. del fierrito, se ve la ligadura (amarilla)del cístico, que desmbocaba en la vesícula que ya se ha extirpado.