Quiste hemorrágico.

Mujer en edad fértil con abdomen blando y doloroso. Descenso de la hemoglobina y del hematocrito. Test de embarazo negativo. Ecografía con líquido libre (sin evidenciar la causa). Se decide la laparoscopía diagnóstica. Se observa el hemoperitoneo periuterino en las primeras dos fotos y el sangrado proveniente de un quiste de ovario en las últimas dos.

Hemoperitoneo

      Cuando se rompe todos los meses, fisiológicamente el pequeño quiste de ovario (folículo), que contiene al óvulo , la cavidad que queda libera una pequeña cantidad de líquido y unas escasas gotas de sangre, que casi no causan síntomas. Pero raramente esta hemorragia no cesa, apareciendo signos de hipovolemia, e intenso dolor abdominal.

       Se muestran las fotos de una paciente de 20 años, que comienza con intenso dolor epigástrico, hipotensión, taquicardia. La eco indica gran cantidad de líquido en el peritoneo. Cuando el hematocrito cae a 8, se decide una laparoscopía hallando: 

                                  1) Imágen laparoscópica donde se ve la causa y la sangre

                             
                                  2) La cantidad de sangre era tal, que ocupaba todos los espacios pertoneales.

          Se electrocoaguló el folículo deteniendo la hemorragia, se aspiraron 2500 cc de sangre y se colocó un drenaje. Por supuesto se transfundió, y evolucionó bién.

Dudas laparoscópicas

     COLECISTITIS AGUDA: Luego de ligado el conducto cístico, nos aparece este gran caño en el triángulo de calot, durante una colecistectomía laparoscópica. Que es? Está en el lugar de la arteria cística, pero es demasiado grueso, podría ser un conducto biliar aberrante, o una hepática mesentérica. Aqui se debe bajar el ritmo de la operación e identificar con claridad los elementos anatómicos. Si no se puede convertir. En este caso se certificó que iba a la vesícula y no salía de ella (no era un rulo de la art. hepática). Así que se identificó como art. cística y se ligó sin consecuencias.

Eventroplastia laparoscópica

Abdomen ya operado, de paciente obesa con gran eventración sobre incisión de Kocher (3), donde los únicos cortes de 10 mm, se realizaron en: 1 (para colocar la malla dual mesh intraperitoneal) y un trócar, y en 2 (subumbilical) para la cámara. Los demás puntos oscuros que ven lateralmente, son de suturas perforantes totales, para fijar la malla, que desaparecerán por completo. Lo que dió trabajo, fué liberar las adherencias y desenrrollar la malla dentro del abdómen con una pinza de laparoscopía. La evolución fué exelente, poco dolor y rápida recuperación (Las otras marcas lineales y con ángulos rectos, son por la tela adhesiva).

Lo que antes no veíamos

 

Imágen de líquido "tornándose" purulento, que se vé entre el diafragma (arriba) y el hígado (abajo), durante laparoscopía en paciente con apendicitis aguda supurada. Con la vieja incisión de apendicectomía (Mc Burney), esta zona nunca podría haber sido lavada. Con la laparoscopía se tiene acceso a toda la cavidad peritoneal, mucho mejor que con las incisiones tradicionales.Dejar estos líquidos, puede originar la formación de abcesos muchos días después de la operación.

Uréter

Luego de tomar el apéndice con una pinza, se marca en trayecto del uretér , que se ve, debajo del peritoneo; por arriba de él se vislumbran los vasos ilíacos. Arriba y a la derecha se ve una porción del cólon, llamada ciego;un poco más abajo, blanquecina,la raíz del apéndice; y más abajo y hacia la derecha, vertical ,la última asa ileal, llegando al ciego.

Equipamiento de guardia

Moderna torre de cirugía laparoscópica izquierda), así como complejo (y caro) equipo de anestesia ( a la derecha). Si bién el equipamiento es importante, lo principal, son los recursos humanos capacitados y motivados. Sinó, miren como Gaby (anestesióloga), controla TODO: al paciente y al equipo ( y en su casa, a su marido).

Arterias ligadas

Aterias císticas, ligadas con clips metálicos, durante colecistectomia laparoscópica de guardia (Cómo laten!!!).

Laparoscopía en guardia

Imágen laparoscópica del colédoco (tubo vertical a la derecha), con el cístico grueso ( a la derecha de la pinza), desembocando detrás del mismo. Arriba y a la izquierda de la pinza, como un embudo, el infundíbulo, que va al cuerpo vesícular. Éste método , menos traumático, en la Guardia, significa un avance sustancial, para los pacientes.