Dermolipectomia infectada

             Aqui vemos como va cicartrizando, por segunda intención ( 2 meses después), la incisión transversal (de una espina ilíaca anterosuperior a la otra) que se infectó. Vemos arriba, el ombligo reinsertado, que quedó bién. La infección hizo que no solo se abriera la herida, sinó que tuvimos que resecar tejido necrosado, para cortarla. Ahora debemos esperar a que epidermice, con lo que quedará una cicatriz como una estrella suprapúbica, a la que haremos algún retoque si la paciente lo solicita. Esto no pasa con frecuencia en las dermo, pero nos recuerda que no es una cirugía "pequeña" y por lo tanto expuesta a serias complicaciones.

Perforación duodenal endoscópica

      Paciente jóven, colecistectomizada, con litiasis coledociana múltiple residual. Se le realiza CPRE no pudiéndose canular la papila (para extraer los cálculos por endoscopía), por lo que se corta la mucosa y pared duodenal por encima de la misma, cayendo en el colédoco, pudiendo extraerse los cálculos coledocianos. A las pocas horas presenta distensión y gran dolor abdominal, realizándose una tomografía, donde se aprecia una gran cantidad de aire en la cavidad peritoneal y retroperitoneo:

                                TC: todo lo negro que se ve es aire en las visceras, peritoneo y retroperitoneo por la insuflación endoscópica.
                         
                                Se realiza a continuación una laparotomía exploradora, donde se abre el colédoco (a la izq.), se coloca una guía metálica, e identifica el orificio de la perforación que se sutura. La paciente evoluciona bién.
        

Supuración arriba del ano

         Entre las supuraciones de la región perianal, debemos diferenciar a la enfermedad pilonidal, que es diferente de las fístulas de margen de ano conectadas con la luz del tubo digestivo. Por inclusión de los pelos del surco interglúteo, se forma un quiste que drena por múltiples bocas (que suelen cerrarse y luego se reabren), causando dolor, inflamación y salida de pus. En la 1era foto vemos las bocas, 1 abierta y otras cerradas:

 

         En la segunda foto: La piel con los orificios ya resecados, con un abundante porción de tejido grasoso subcutáneo, para que no quede ninguna porción del quiste:

         En la tercera foto, hemos abierto el quiste, para mostrar una gran cantidad de pelo en su interior:

El club ideal

      Teníamos ciertas dificultades para encontrar un lugar donde reunirnos, ya que los médicos somos ruidosos, glotones, trasnochadores y bastante desordenados. Pero encontramos el lugar ideal; cuenta con: Estacionamiento, música funcional, asador criollo. parque, pileta de natación, y BEBIDAS IMPORTADAS SIN LÍMITE. Y además ¡ES GRATIS! Sera un club de categoría? Los servicios de un hotel 5 estrellas? NO, es la casa de PEPE, nuestro traumatólogo, que nos banca a muerte. Espero que no se canse. Como ejemplo, un mínimo pantallazo de nuestro club (particularmente el asador):

Colostomia prolapsada

                    Uno de los problemas frecuentes y mortificantes para el paciente que debe portar un ano contra natura, es que el intestino "sacado" a la piel tiende a seguir saliéndose, mas allá de lo previsto en la operación. Esto sucede por dos causas: La mas seria es que los músculos y aponeurosis que rodean al orificio por el que debe salir la víscera, se dilatan y agrandan, y el intestino se prolapsa (eventración paracolostómica); requiere precisas maniobras quirúrgicas con mallas, que no siempre son exitosas a largo plazo. La segunda, es que a través del orificio en la pared abdominal, el intestino vaya saliendo por insuficiente fijación, o mas frecuentemente porque sus mesos son demasiado laxos; esto se corrige con la resección de lo que sobra.

En el caso de la foto se corrigió con una malla la eventración hace un año, y ahora se extirpara el exedente visceral.
 

Mini-historia del premio " Dr. Alfonso Roque Albanese" año 2013

        Mi hijo Matias (estudiante de medicina) comenzó a trabajar en la Cátedra de Anatomía de la Universidad Nacional de La Plata en el 2009, y con huesos del cráneo, en 2011.

 Luego siguió estudiando cráneos donde pudo; en la morgue, hasta le abría la cabeza a algún lechón que consumíamos (jua, jua)....

Continuó haciendo dibujitos de la base del cráneo y algunos esquemitas, mientras nosotros lo cargábamos.....

       Hasta que elaboró un trabajo sobre lo que le interesaba : "Anatomía quirúrgica de las apófisis clinoides anteriores" y lo presentó en el "50avo. Congreso de la Asociación Argentina de Anatomía", en la ciudad de Rosario. Allí ganó el premio "Alfonso Roque Albanese", al mejor trabajo de anatomía, para estudiante, como único autor, año 2013. Compitió contra la prestigiosa Universidad de Buenos Aires, que había ganado este premio en los 5 años anteriores. Será publicado en Pub-Med. Ahora esta entusiasmado con la plastinación. Yo, como papá médico, chocho ¿ Se nota?.........

                                              Matu recibiendo el premio ALBANESE 2013:

Pouch ileal en "J" o nombre difícil de operación

        Paciente de 60 años con cáncer simultáneo (sincrónico) de ciego, colon transverso y recto medio, al que se le realiza una resección oncológica de todo el colon y los 2/3 tercios proximales del recto, con su mesorrecto correspondiente (proctocolectomía total). Asi quedo luego de la resección:

          Ahora hay que unir el yeyuno (ya no le dejamos colon) con el muñon rectal, que ha sido cerrado con una sutura transversal y tapado con una gasa.

          Para que el paciente disminuya el número de sus deposiciones (no tiene el colon y recto que actúan como depósito) le realizamos una bolsa uniendo dos asas de yeyuno, y comunicándolas entre si (pouch ileal en j). Colocamos en el vértice de la bolsa el martillo de una sutura mecánica circular cortante, que uniremos a pieza principal de esta máquina, que se introduce por el ano. Este aparato une el ileon con el recto, dispara una doble hilera de grapas y corta un círculo de tejido efectuando la ILEORRECTOANASTOMOSIS:

                               Se ve el eje del martillo que se unira al yunque introducudo por el ano.

                               Se ve como se une la J al muñon rectal, antes de disparar la máquina.

        Tal vez se entienda mejor con un humilde esquemita:

      Para evitar el pasaje de la materia fecal por esta anastomosis mientras cicatriza, se decidió realizar una ileostomía de protección, que desvía la materia fecal, la que se cerrará fácilmente el aprox. 1 1/2 mes.

      Resumiendo, el nombre de esta operación es : PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL ONCOLÓGICA CON ILEORRECTOANASTOMOSIS MECÁNICA CON POUCH EN J, CON ILEOSTOMÍA TRANSITORIA DE PROTECCIÓN,  uff !, casi costó mas escribirla que hacerla. El paciente evolucionó muy bién, y pronto se cerrará la ileostomía.

San Antonino

   Mi nuera desde Florencia, me envía esta foto de la estatua de San Antonino, dominico y obispo de Florencia, que se destacó por su austeridad y protección de los pobres, en el siglo XV. Yo comparto sólo el nombre, y quizás la sensación de impotencia que me provoca la pobreza, una de las vergüenzas de la especie humana.

                                                           San Antonino (Florencia)

Guardia 2013

        Foto en la que vemos a los médicos de planta, de guardia,del hospital más grande de la Provincia de Buenos Aires, Rca. Argentina. Además de ser muy buenos representantes de casi todas las especialidades, se destacan por sus cualidades humanas individualmente y como equipo. ¡ Que continuen los éxitos !

Vólvulo de ciego

      Significa que parte del intestino se ha retorcido como una manguera de jardín, impidiendo el pasaje de materia fecal por su luz, y lo que es peor, bloqueando la llegada de sangre al mismo, por lo que en pocas horas muere, y condiciona luego  una peritonitis grave.
      En la foto vemos que por fallas (embriológicas) en los mecanismos de fijación, y por gran tamaño del intestino (megadolicocolon chagásico), el ciego ha rotado 180 grados en sentido horario, debiendo operarse con urgencia. Por el antecedente de cinco episodios previos similares que requirieron cirugía de destorsión, y que fallaron en evitar la reaparición, esta vez, realizamos una colectomía total con lo que no se reproducirá el cuadro.

     

Complicación de apendicectomía

          Paciente operado vía abierta, de apendicitis aguda que a las 48 hs de operado, reagudiza su cuadro, comenzando a salir líquido fecal por el drenaje. le realizamos una laparoscopía hallando necrosis y abertura del muñón (la parte donde el tubito que es el apéndice desemboca en el ciego que lleva materia fecal).

Colocamos una nueva ligadura en este agujerito, lavamos el peritoneo, y acomodamos los drenajes.

foto1 : orificio en el ciego por donde sale líquido fecal.

foto 2 : orificio tomado con la pinza aproximandose la ligadura.

foto 3 : hilo ajustado, cerrando el orificio.

Perforación de la vena cava

               Herida de arma blanca transfixiante en el abdómen, que no perfora ninguna ninguna víscera hueca, pero si lo hace con la vena más importante del cuerpo (cava) y casi corta en dos la arteria mesentérica inferior (rama de la aorta). La hemorragia fué tan importante que provocó un paro irreversible.

Perforación intestinal poco frecuente

            Estamos acostumbrados a operar perforaciones intestinales en heridas de bala o armas blancas, empalamientos, etc. (traumatismos penetrantes abdominales), pero mucho menos en los traumas en los que nada entro en la cavidad (traumatismo abdominales cerrados), y menos aún si es la única lesión, como en este caso.

             Un recluso, recibe 24 hs antes de la operación, una brutal paliza, luego de la cual aparece un dolor abdominal persistente (epigástrico). Por no ceder, es traído al Hospital, donde se constata un abdómen en tabla, leucocitosis de 15.000, y elevación leve de amilasa,  rx. con aire libre en la cavidad (neumoperitoneo), ecografía con escasa cantidad de líquido en cavidad.

             Se realiza una laparotomía con diagnóstico de perforación de viscera hueca, efectuándose una minuciosa búsqueda de lesiones (incluso una rotura retroperitoneal del duodeno)  hallandose lo siguiente:

¿ Qué haria Ud. con esta perforación por traumatismo cerrado de abdómen, situada a 8 cm. del comienzo del intestino delgado (ángulo de Treitz), con una peritonitis de 24 hs de evolución ? ¿ Porqué?

Rusos envenenados

        Tripulantes de barco ruso que transportaba granos, traídos al hospital, por sufrir intoxicación con un raticida e insecticida muy poderoso y común, con el que fumigaron las bodegas, llamado fosfuro de aluminio. No tiene un antídoto específico, y además de la descontaminación, el tratamiento es el de las complicaciones (respiratorias, cardiovasculares, renales, etc.) que se vayan presentando.

1- Tóxico

2- Control cardiovascular a la llegada

3- Baño descontaminante

4- Lavado gastrico por sonda y oxigenoterapia

Todos evolucionaron bién (siete tripulantes), todavía estamos esperando las felicitaciones de las autoridades del hospital (y de los rusos) por el accionar de la guardia.

Actividades de guardia

         Esto es lo que hacen algunos médicos de guardia:

     
            Pero por suerte su jefe los vigila:

Ictericia y picazón

    El aumento de la bilirrubina (producto del metabolismo de la hemoglobina) que pude ser de muchos orígenes, cuando es por obstrucción del flujo de bilis del hígado al intestino (cirrosis biliar, cáncer de la vía biliar o del páncreas, etc.), acumula también en la sangre sustancias (sales biliares, opioides, äcido lisofosfatídico) , que producen una picazón intolerable.
     En la foto vemos un paciente con obstrucción tumoral coledociana (colostasis), que además de estar amarillo (ictericia), se ha producido el mismo, las lesiones por rascado en la piel que vemos por picazón intolerable.
     Para la picazón existe medidas que la alivian y que la hacen desaparecer, siendo estas últimas la resolución de la obstrución, muchas veces quirúrgicas o endoscópicas.

 

Dudas laparoscópicas

     COLECISTITIS AGUDA: Luego de ligado el conducto cístico, nos aparece este gran caño en el triángulo de calot, durante una colecistectomía laparoscópica. Que es? Está en el lugar de la arteria cística, pero es demasiado grueso, podría ser un conducto biliar aberrante, o una hepática mesentérica. Aqui se debe bajar el ritmo de la operación e identificar con claridad los elementos anatómicos. Si no se puede convertir. En este caso se certificó que iba a la vesícula y no salía de ella (no era un rulo de la art. hepática). Así que se identificó como art. cística y se ligó sin consecuencias.

Inundación en La Plata

    Foto de un barrio normal de mi ciudad, al día siguiente de una lluvia inusual. Lo llamativo es que esto fué el 2 de abril y estamos en el 23 de abril y hasta ahora nadie ha dado una explicación científica de porque se produjo este desastre que cobró más de 53 vidas, y daños de autos, casas, equipos, etc.
La ayuda del estado (insuficiente) se usó como propaganda política. Yo vi bajar camiones y camiones de ayuda traídos por la gendarmería, en unidades básicas políticas. La verdadera solidaridad estuvo de gente hacia la gente. Vi hacer subir, a instancia de su dueño, a una impecable camioneta 4 por 4, a cuatro inundados  y a su perro, llenos de barro, y muertos de frío para llevarlos a su casa, sin conocerlos. El uso político repugna, la solidaridad te reconcilia con el prójimo.

Cuervos???

      En las inmediaciones del hospital hay numerosos negocios que se benefician de la asistencia de público (kioscos, restaurantes, locutorios, panaderías, etc.).

      Pero estar esperando a que te ocurra algo malo, para ofrecerte un servicio, me hace recordar a esas aves que se paran en un árbol esperando a que algo muera. En la foto de arriba vemos un accidente moto-auto y arriba el cartel quer te ofrece un inmediato asesoramiento legal. Y si te morís, (foto de abajo) te ofrecen un entierro económico y completo (cremación incluída).  Ahora me pregunto? Para que necesitará  un muerto a una azafata ?

Perforación intestinal por trócar

Foto en la que vemos un orificio en el colon transverso, que se produce al colocar el primer trócar (umbilical), a ciegas (con punta protegida), durante una colecistectomía laparoscópica.

           Por ello se aconseja colocarlo a cielo abierto (Hasson), o con otros métodos menos seguros como trócares transparentes, o con visión de los tejidos que se atraviesan (Ternamián) etc.

Si bién esta complicación es rara, también es grave, porque no se detecta la perforación hasta muchas horas después, cuando la salida de materia fecal ya ha producido una peritonitis severa. Por suerte en este caso el residente a cargo, percibió un olor fecal  que hizo buscar y hallar la perforación. La misma se suturó laparoscópicamente en dos planos, realizandose la insuflación del colon con aire transanal, para comprobar la hermeticidad de la sutura y verificar la ausencia de otras perforaciones. Cinco días después (internado para control) fué dado de alta sin complicaciones.

Fascitis necrotizante

        Foto de como queda el abdómen, luego de haber resecado todos los tejidos muertos, por una grave infección estrepto y estáfilocóccica, que no se ha extendido hacia el periné (gangrena de Fournier, lo que requieriría un ano contranatura fuera del sitio de infección). En este caso, a pesar de haber necrosado la piel del pene y del las bolsas testiculares, se ha dirigido hacia el abdómen. Estabilizada la infección se intentará cerrar la piel con colgajos e injertos de piel. Se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabetes, cirrosis, vih, corticoides, vasculares, etc.)

Cistoadenoma ovárico, secuencia de imágenes:

               Paciente de 62 años, con sobrepeso, cuyo corte  tomogáfico sagital, de una masa anexial fuera publicado en este blog, entrada de por medio. Ahora mostraremos las imágenes de como se solucionó el caso.

foto 1 : tomografía que muestra la masa ovárica (gris) abdominal.

foto 2: Delantal adiposo que junto al tumor ovárico, disminuyen la calidad de vida. Se eliminarán.

foto 3: Cistoadenoma "naciendo" de la cavidad abdominal

foto 4 : Pesando el "bebé" cistoadenomatoso, 7 kg.

foto 5 : pesando la grasa sobrante: 7 kg, aunque luego con los "retoques", se sacó 1 Kg Más. Total grasa 8 Kg.

foto 6 : Así quedó. Aunque todavía con cierta pancita (esto no es cirugía estética), perdió entre cistoadenoma y grasa 15,5 kg. Evoluciona muy , bién y está muy contenta.

Balazo en el páncreas, milagroso.

Paciente de 22 años que se autodispara, una bala calibre 22. Ingresa con una grave hemorragia interna, descompensada. Es llevada al quirófano donde se halla perforación con severo sangrado del hemi-hígado izquierdo que se detiene. La bala sigue, perforando el cuerpo del páncreas (foto 1 ), pero sin lesionar, milagrosamente, una gruesísima vena que se halla detrás de él (v.porta), que de romperse quizás le hubiera costado la vida. La paciente evoluciona bién, pero con una fístula de líquido pancreático que se irá tratando.

                   Foto 1 Se ha abierto la transcavidad de los epiplones y disecado parte del cuerpo del páncreas.

Foto 2: Páncreas levantado con cintas de hilera, dejando ver el origen de la vena porta (unión de las venas mesent.sup., inf., y esplénica que no se ve). La pinza marca donde debería haber pegado la bala (v, porta) de haber seguido una trayectoria anteroposterior.

Embarazo de 5 meses?

Paciente de 62 años, obesa, que nota pesadez y aumento de tamaño abdominal, como en embarazos anteriores. Se solicita una ecografía ginecológica que indica la presencia de una masa anexial (probable quiste de ovario). Los marcadores tumorales negativos y la homogeneidad de la masa, hacen pensar en patología benigna. Antes de operarla se solicitó una RMN (que ven en la foto). Tiene el tamaño de un embarazo avanzado, y hasta ha modificado la curvatura de la columna lumbar (lordosis) como si lo fuera..

                                                                                 

Foto RMNuclear: Perfil del abdómen donde se ve el gran quiste.                                                 

Complicación de colonoscopía

Paciente de 60 años, con cambio de hábito intestinal, a la que se indica una fibrocolonoscopía, con antecedentes de haber sido operada e irradiada hace 10 años por un cáncer de cuello uterino. Durante el estudio no se puede avanzar en la unión recto sigmoide y se produce una perforación intestinal por hallarse el intestino fijo. Se opera inmediatamente, pudiendo suturarse el orificio, siendo dada de alta al 7mo día.

              Debemos acotar que: cualquier proceso que "fije" el colon a los tejidos vecinos (radioterapia, cirugía previa, procesos inflamatorios, etc) favorece que se produzca, esta infrecuente complicación; que al estar el intestino preparado (sin materia fecal) para el estudio, permite, si la operación es inmediata, realizar una sutura simple evitando colostomías.

                 En la foto la pinza es introducida en la perforación.

  

Necrosis de ileostomía

Paciente añoso, con hemorragia digestiva masiva de origen colónico. Se le realiza una resección del colon, con abocamiento del intestino delgado a la piel (ileostomía). Se soluciona la hemorragia, pero a las 48 hs de operado, se aprecia a través de la bolsa transparente, que el color del intestino exteriorizado, es grisáceo en vez de rosado. Esto indica la "muerte" de estos tejidos, generalmente por problemas técnicos, debiendo resecar lo necrosado y reabocar el tubo bién vascularizado.

Foto 1 : Necrosis de ileostomía, gris oscuro o negro violáceo

Foto 2 : Ileostomía vital, color normal, rosado

Violencia hospitalaria

Luego de recibir cuatro tiros 9 mm durante un asalto, el paciente es llevado moribundo al Hospital. Allí fallece. Los familiares golpean a los médicos que les dan la noticia, y destrozan las guardia de trauma. Esta situación es de las más comunes en nuestros hospitales. El ministerio de salud en vez de colocar una guardia policial, para PREVENIR estos hechos, publica afiches como el de arriba, donde se sugiere que la culpa de la reacción es del médico por no saber tratar a las personas y explica como se debe escapar, y si no se puede, como actuar en caso de ser herido. A me olvidaba, además entregaron un boton antipánico que solicita ayuda policial (cuando llega ya estás muerto), y que se guarda bajo llave para que no se active accidentalmente,

Estas situaciones no son casuales. Los pacientes, los médicos, las decisiones políticas en salud, están inmersos dentro de una sociedad que ha perdido sus valores primordiales.  

BUÉN 2013

A MIS QUERIDOS BLOGGERS LES DESEO

TODO LO MEJOR EN EL 2013!!!

Luego de haber tenido algo abandondonado a  QUEVIHOY , por motivos personales y profe- sionales (creación de un blog de Cátedra de Cirugía que me llevó más tiempo y esfuerzo que el calculado), comienzo el 2013 con las ganas de la primera entrada. 
Vamos a seguir viendo los desafíos que nos plantea la cirugía general, algunas curiosidades, y algunas comidas probadas.

Feliz 2013