Navidad en radiología

         Paciente de 25 años, que al desembalar una camisa regalo de Papá Noel, en la noche de Navidad (vean la fecha de la tomografía), se traga uno de los alfileres. El mayor peligro es que este se clave en el esófago toráxico, migrando al mediastino y causando una infección muy grave (mediastinitis). En esta rara situación  es necesario extraer rápidamente el cuerpo extraño por endoscopía, antes que se hunda. Lo habitual es que pase hacia el abdómen y luego sea eliminado con la materia fecal. Se precisa saber si está en el esófago, o si pasó de largo, siendo para ello necesario, realizar un seguimiento radiológico (si el cuerpo es radiopaco).

         Con las radiografías simples de cuello, tórax, y abdómen, no pudimos hallar el alfiler. Solamente con la tomografía computada pudimos encontrarlo. Habrá que seguir su camino con controles periódicos, hasta que sea eliminado. El paciente pasó su noche de Navidad en radiología........ Y yo también.

Foto 1: A la derecha del asterisco, se ve el alfiler como una rayita blanca.

Foto 2 : Corte tomogáfico coronal (ubicado como la imágen de arriba, pero más localizado).

Cáncer de ano

Paciente de 75 años, con pérdida de sangre roja con las heces desde hace 3 meses. Fué tratado por hemorroides, pero por persistir la hemoproctorragia se le realiza fibrocolonoscopía hallándose, ésta masa pétrea, ulcerada.; se le realiza una biopsia ( cuyo resultado aún no se recibió). Podría ser : un carcinoma epidermoide de ano, un adenocarcinoma de recto con invasión anal, o un tumor cloacogénico.
De este resultado y de su extensión (estadío) ,determinada localmente por ecoendoscopía y regionalmente por RMN, dependerá el tratamiento.

 

Papa en la boca

Paciente de 80 años, a operarse de cáncer de mama; cuando la anestesióloga la va a intubar, halla un voluminoso cáncer de base de la lengua. Pudimos efectuar la operación mamaria sin problemas. Cuando preguntamos si la masa faríngea hallada no le ocasionaba síntomas, nos dijo que sus familiares le recriminaban el hablar como con "una papa en la boca". Le realizamos una biopsia, y la resonancia magnética nuclear que ven abajo (perfil de cara y cuello), donde se ve el tumor que le obstruye la vía aérea.  Irá a radioterapia y eventualmente cirugía.

Pinchos de cordero

Foto de brochetes de cordero marinado en especias, sobre lecho de verduras y hongos salteados. Otra "comidita" del vasco para la guardia (Pepe, traumatólogo, se comió hasta los palitos).

Tumor lateral de cuello

Paciente de 80 años, con tumor lateral en el cuello que crece en 2 años (generalmente son metástasis linfáticas de cánceres de cabeza o cuello, y cuando son bajas, del tubo digestivo o pulmón), causándole recientemente, sensación de descargas eléctricas en el miembro superior izquierdo y prestesias. Realiza TAC, hallándose masa de densidad adiposa (lipoma?), debajo de la aponeurosis superficial de 9cm de diámetro.

 

Se decide su exéresis, hallando una masa adiposa que se hace profunda comprimiendo ramas del plexo cervical y braquial  (video), posible origen de las parestesias.

¿Donde inyecto la anestesia ?

Dentro de los distintos tipos de anestesia (local, regional, general o combinadas) una de las más usadas es la regional. Las regionales mas conocidas son  la temida peridural y la raquídea. Consiste en colocar anestésicos en lugares anatómicos muy precisos, donde pasan grandes nervios, y si se hace en otro lado la anestesia "falla".
Para no equivocarnos usamos reparos anatómicos, ecografía, o la neuroestimulación. En el video se presenta un bloqueo infraclavicular (BIC), para la anestesia del antebrazo, donde un aparatito envía a la aguja pulsos eléctricos controlados, que producen distintos movimientos del antebrazo, según donde este la punta de la misma en el plexo braquial. Cuando se produce cierto tipo de movimiento, significa que estamos en el "nervio" correcto donde se debe colocar el anestésico. Inyectamos y anestesia asegurada.

Hernia epigástrica atascada

Entre los diversos tipos de hernias existentes, esta la epigástrica, que se forma por una debilidad congénita de las fibras aponeuróticas de la linea blanca, por encima del ombligo. Suele protruir la grasa preperitoneal y pocas veces el contenido intrabdominal, en general el epiplón. En este caso, una hernia de varios años, luego de un esfuerzo, se hace muy dolorosa y más dura. Esto habla de una complicación (atascamiento, cuando se traba y no entra, o estrangulación, cuando al atascamiento se suma la compresión de los vasos con isquemia), por lo que fué operado hallándose lo que ven en las fotos. El orificio aponeurótico fué cerrado en dos planos con nylon.

Foto 1 : tejido graso preperitoneal atascado.

Foto 2 : ya resecada la grasa, se ve el orificio aponeurótico en la línea alba, que será cerrado en dos planos.

Imágenes de obstrucción intestinal

Paciente de 43 años operada hace 10 meses de cáncer de colon derecho, que realiza cuadro de vómitos fecaloides, distensión abdominal y falta de eliminación de heces y gases. Se diagnostica obstrucción intestinal y antes de operarla se solicitan estudios por imágenes donde vemos:

Foto 1: Rx simple de abdómen de pié, intestino con aire y gas formando niveles (obstruído).

 

Foto 2 : Tomografía de la pelvis donde se ve la enorme dilatación de las asas.

 Foto 3 : Tomografía del hígado donde se ve 1 de las 4 imágenes compatibles con metástasis.

             Con éstos estudios se opera, sospechando una obstrucción de origen tumoral. Se halla un núcleo canceroso en flanco derecho (palpable) , el cual habia infiltrado varias asas intestinales tapándolas. Se resecaron;  luego se le realizará quimioterpia. El pronóstico es malo.

Condilomas anales

Foto que es casi un tratado de la patología anal, excluyendo el cáncer de ano. Asi vemos : condilomas acuminados producidos por infección sexual con el papiloma virus humano ( que puede, también, producir cáncer de cuello uterino). Hemorroides ( que son dilataciones venosas). un plicoma anal (que es solo una saliencia de la piel, sin significado patológico relevante por si mismo, pero que indica la posibilidad de un corte crónico en la semimucosa anal (fisura). Al ser operado de hemorroides, se solucionarán los otros problemas, aunque la infección por HPV persistirá.

Cumple del vasco

Festejamos el cumpleaños del vasco ( Cheff en jefe y como "hobby" cirujano vascular excelente), que nos malcría durante todo el año y ya hace más de 10 años, a unos 15 médicos glotones, que lo amamos. Para nosotros es el Messi de nuestra guardia, por lo que le entregamos la camiseta número 10, que se supo ganar. Feliz cumple vasquito!!!!

Cena de guardia

Para Héctor que está preocupado porqué cree que ya no comemos como antes : Quédese tranquilo que podrán quitarnos muchas cosas, menos la comida (preferimos no comprar zapatos si es necesario). Empezamos con una picadita humilde de salamines, queso, y jamón crudo casero. Seguimos con unos fideos con mariscos, y de postre helados con brownie, y para los que hacían dieta unas frutillas con crema.

Fideos custodiados por un langostino.

  Pancho que sirve los fideos a los practicantes y no al jefe (vaya a saber porqué).

Grandes frutillas, que este año llegaron tarde porqué hizo frío (regalo de pacientes)

Vejiga psoica

Paciente con pelvis "congelada" (invadida y bloqueada) por cáncer de recto avanzado, perforado y abscedado, que requirió una resección del recto, y del uréter dcho. En la foto vemos como elevamos la vejiga  (para poder reimplantarle el uréter derecho que quedó más corto), y para que no caiga, la fijamos al músculo psoas ilíaco (vejiga psoica). La paciente evolucionó muy bién en el postoperatorio, pero su futuro es malo debido a lo extendido de su cáncer. Realizará radio y quimioterapia. 

Úlceras perforadas dobles

Paciente con antecedentes de úlcera péptica duodenal, que luego de endoscopía comienza con dolor abdominal intenso. Se opera hallando dos úlceras perforadas (prepilórica y gastrica), lo que es muy raro, y una peritonitis generalizada. Se realizó un corte uniendo los dos orificios y suturando en forma transversal, como una piloplastia (ver Foto 2).

Foto 1.

Foto 2. Vemos como se está suturando el estómago al duodeno con la sonda en el fondo. Pocos puntos más y quedará hermético.

Quistes de ovario

         Paciente de 28 años, con irregularidades menstruales. En la ecografía ginecológica se hallan dos formaciones quísticas "dentro" del ovario izquierdo: una semi-sólida y una líquida. Resecadas, se hallan unidas como siameses, dos patologías: un quiste dermoide y un cistoadenoma (foto 1). Al cortar el quiste dermoide sale su contenido grasoso que parecía mayonesa, con algunos pelos en el borde superior de la imágen (foto 2). 

Foto 1.

Foto 2.

Embarazo molar

      Cada 1500 embarazos, uno de ellos tiene un desarrollo excesivo de la placenta. El feto no está de entrada o se altera profundamente, Queda dentro del útero un tejido blando, que parece racimos de uvas (foto 3). Raramente se puede cancerificar, y/o invadir los tejidos vecinos; su tratamiento es la evacuación uterina, o como en este caso (paciente añosa con varios hijos) la resección de todo el útero. Debemos decir que luego de la evacuacíón de un embarazo molar, tener un embarazo normal es lo habitual.

Foto 1 : Laparotomía en embarazo molar.

 Foto 2 : Contenido uterino molar muy blando.

     

Foto 3 : Aspecto típico de una mola abierta, en racimo de uvas.

Drenaje transcístico

         En ocasiones (sospecha de litiasis residual luego de resecciones de la vesícula sin radiología intraoperatoria, o cuando se sospecha algún tipo de lesión obstructiva no demostrable en la cirugía), clásicamente se abre el colédoco dilatado y se explora, y luego al cerrarlo se coloca un drenaje de Kher. Cuando el caño maestro que lleva la bilis del hígado al duodeno (colédoco) NO ESTÁ DILATADO (y la colocación de un tubo de Kher puede estrechar su luz) y se sospecha que puede estar algo obstruído, se drena por un tubito colocado en el cístico, lo que permitirá, además, realizar controles radiográficos en el postoperatorio. Fíjense en lo bién atado que está, porque tiene tendencia a salirse.

Cpre complicación

          Doble perforación (en la foto no se ve la de la cara posterior) del duodeno, luego de procedimiento endoscópico para extraer por la boca, cálculos en la vía biliar (cpre : colangio pancreatografía retrógada endoscópica). No solamente se produjo una grave infección del retroperitoneo (perforación posterior) sinó que también una peritonitis difusa aguda biliar por la perforación en cavidad libre, que pasó desapercibida inicialmente. El cuadro si bién es muy raro, también es muy grave. Se realizó una exclusión duodenal, drenaje de la vía biliar, y drenaje retroperitoneal.

Cáncer de colon ascendente

     Pieza de resección abierta de adenocarcinoma del colon derecho (punta de la tijera). Quiero destacar que por el gran diámetro del tubo intestinal a este nivel, suelen suceder dos cosas: La primera es que sus manifestaciones clínicas comienzan siendo muy inespecíficas (anemia, diarreas, astenia distensión, etc), la segunda es que por el gran crecimiento tumoral hay necrosis e infección (ver foto de abajo), lo que exige gran cantidad y calidad de antibióticos, en las distintas fases del tratamiento.

Primer plano del cáncer donde se ve su crecimiento exofítico y áreas de necrosis.

Fractura expuesta de fémur

Radiografía del hueso fémur,

Accidente de moto con casco, que rompe el fémur derecho en varios fragmentos (ver radiografía arriba), con fractura que se comunica por la herida con el exterior (expuesta). Realizada la prolija limpieza de la zona, se colocará un puente metálico por fuera (tutor externo), hasta el tratamiento definitivo. El uso del casco evitó que se rompiera el cráneo.

Apendicitis aguda

La obstrucción de la luz apendicular, por "agrandamiento" de los ganglios linfáticos, parásitos, semillas. etc., es la causa más común de desarrollo de una inflamación aguda del órgano. En este caso, el endurecimiento por deshidratación y la eventual calcificación de restos de materia fecal y alimentarios, formaron ésta masa de casi 1 cm. que se llama coprolito (copro = fecal, lito= piedra).

Aborto séptico

Paciente de 27 años, con aborto provocado, en medio no institucional, que desarrolla cuadro infeccioso. Concurre a un Hospital donde se efectúa "raspado" (legrado) uterino como medida terapéutica no mejorando el cuadro. Es derivada a nuestro Hospital, donde se efectúa un nuevo legrado, pero ante el agravamiento del cuadro séptico, se decide realizar una resección del útero infectado. En las fotos vemos los hallazgos de esa histerectomía. La paciente, aunque sigue grave está mejorando.

Foto 1: Útero resecado. Ver las lesiones subserosas provocadas por las legras.

Foto 2: Además de la infección se ha producido la trombosis bilateral de los vasos uterinos.

Foto 3: Cara interna del útero abierto

Metástasis en hígado única

Paciente de 72 años, con anemia ferropénica que al ser estudiada se halla que era causada por un cáncer de colon derecho. En esta tomografía para estadificarlo, se halla una imágen en el hígado que probablemente corresponde a una "siembra" del tumor colónico. Afortunadamente parece ser única, y con una localización anatómica favorable, que permitirá su resección quirúrgica (junto con el tumor primitivo), mejorando el pronóstico.

Hemorragia en fractura de pelvis

Paciente joven que cae debajo de un colectivo, que le aplasta la mitad izquierda del tronco. Además de sangre  (1 litro) en el pulmón izq. (pleura) con fracturas costales, presentaba una hemorragia masiva por el periné, debido a un estallido del recto, con rotura de grandes vasos, producidas por una fractura de pelvis  cuyos fragmentos hueso, actuaron como cuchillos al desplazarse durante la compresión. Luego de efectuado el taponamiento ano rectal en el shock room, es llevado al quirófano, donde luego de drenar el tórax, se tapona el hematoma retroperitoneal. Con estas medidas de "control de daño" no se logra detener la hemorragia, debiendo abrirse el hematoma hallándose múltiples sitios de sangrado; se clampea  la arteria ilíaca primitiva izquierda (entre otras) verificando la rotura de la vena hipogástrica izq. (entre otras). En la foto se ven los vasos, uno de los fragmentos de hueso, y el sitio principal de sangrado. Lamentablemente el paciente coagulopático, acidotico e hipotérmico realiza un paro cardíaco.

Trauma penetrante de cuello

Balazo 9 mm en el cuello, que ingresa por el lado derecho de la laringe, dirigiéndose hacia abajo y a la izquierda, saliendo por el hombro izquierdo. El paciente ingresa lúcido y compensado, pero sin poder fonar. Rápidamente comienza a producirse un hematoma cervical izquierdo, por lo que es intubado, para asegurar la vía aérea, y es llevado a quirófano para una cervicotomía exploradora. Al realizar la incisión abriendo el hematoma, se produce la salida de sangre a chorro contínuo (lesión venosa); el dedito para la hemorragia, hasta poder disecar la vena yugular interna, a la que la bala le había destruído su cara anterior (ver foto 2). El paciente se fué de alta.

Foto 1: dedito salvador.

Foto 2 : efracción de la vena yugular interna (que se liga).

Epifisiólisis del húmero

La epifisiólisis es  básicamente la fractura de un hueso largo (en este caso el húmero), a la altura del cartílago de crecimiento. Abajo vemos en la 2da. radiografía, como se alineó el hueso del brazo-hombro, colocándole clavos para fijarlo.

Teratoma ovárico

Paciente de 20 años de edad, con dolores hipogástricos, capacidad vesical disminuída, y sensación de evacuación rectal incompleta. (por compresión), ciclo menstrual normal. Se le realiza ecografía y RMN que indican un tumor ovárico heterogéneo, compatible con un teratoma. Estos tumores generalmente benignos, se originan en células pluripotenciales, por lo que suelen contener tejidos maduros de las tres capas embriológicas. En este caso predominaban los cabellos y el sebo, pero pueden tener hueso, tejido nervioso, dientes, etc. y/o cualquier otro. Pueden crecer hasta tamaños considerables (45 cm. o más).

Carne cruda ?

Combinación de fetas muy finas de bondiola cruda, aceto balsámico, aceite de oliva, queso parmesano rallado grueso, y alcaparras (no las conseguimos), preparado y colocado en la heladera para que se macere. En realidad la carne se semicocina con la acidez del aceto, más o menos de acuerdo al tiempo que se deje en la heladera. Se le puso este nombre en honor al pintor renacentista veneciano Vittore Carpaccio, que pintaba las túnicas de los personajes de sus cuadros, con un color rojizo similar al del plato (ver abajo).

Colores rojizos de Vittore CARPACCIO.

Obstrucción sigmoidea (cáncer)

Tomografía computada de paciente con cuadro de intestino tapado (obstruído), en la que se ven los gases que no se pueden eliminar (asterisco negro (cd), una masa tumoral que tapa el tubo (asterisco rojo), y la continuidad del colon sigmoide (asterisco blanco), porque ha sido rellenado con una enema con contraste hidrosoluble (por el ano) que no puede ir mas adentro por el tumor que cierra la luz. Se operó resecando el cáncer colon sigmoideo.

Eventración atascada

60 años, varias cirugías por diverticulitis complicada. Comienza con dolor intenso en la vieja cicatriz donde había tenido una colostomía. Las nauseas y vómitos sin eliminación de gases nos indican obstrucción del intestino.

Radiografías de frente y perfil donde se ve el asa atrapada (negra) dentro del saco de la eventración. 

Saco abierto con el asa intestinal, que al liberarse hace desaparecer el cuadro. Por suerte el anillo aponeurótico de la abertura, no había comprimido los vasos que alimentan al asa (sin estrangulación).

Pólipo anal

Salida a través del ano de un pólipo pediculado (como un hongo) con su origen más adentro, en el recto. Si bién con la biopsia por congelación se determinó que era benigno, tenía zonas de displasia (precanceroso). Al paciente le provocaba sangrado, y humedad permanente en el ano, porque es productor de moco.

FELICES 50 STONES !!!!!