Dolor inguinal crónico postoperatorio: mapeo de dermatomas en la región inguinocrural.

Paciente mujer con dolor inguinal crónico postoperatorio que no cede con analgésicos. Se decide el tratamiento quirúrgico. Se señalan las áreas con hiperestesia (cruz roja), isoestesia (círculo negro) e hipoestesia (línea azul). Puede observarse la hiperestesia en el territorio del nervio ilioinguinal (abdominogenital menor) y, en menor medida, del nervio iliohipogástrico (abdominogenital mayor). La rama genital del genitofemoral se encuentra conservada.

Destapando el caño maestro

Paciente con ictericia porque tiene tapado con cálculos él caño que lleva la bilis al intestino. Se destapa con una carencia, que se hace por la boca.

Marcación en la hernioplastia umbilical videolaparoscópica

Marcación de la hernia umbilical y de los trócares en el instante previo a una hernioplastía umbilical. 

Tratamiento de fístula anal por avance de colgajo rectal

Paciente con fístula perianal interesfinteriana. Se realiza la fistulectomía y se cubre el defecto con un colgajo rectal.

Consecuencias de la cirugía desatendidas

Las intervenciones quirúrgicas dejan rastros desconocidos en los pacientes. Más allá de lo físico, que manejamos, se transforma el plano psicológico de manera compleja. Se presenta, aquí, lo percibido por la reconocida escritora Aurora Venturini, luego de que le practicáramos una operación importante. La cirugía y la inminencia de la muerte, la lleva a un plano psicológico profundo, a las vecindades del infierno (Dante?), del que sólo sale por su obstinada voluntad de vivir. Yo ni imaginaba que pudiéramos ocasionar todo ésto con una laparotomía. De su libro Los Rieles dice: ".... cuento el viaje al otro mundo que tuve cuando me operaron", contó a Télam en una entrevista. "Los médicos dijeron «no hay nada que hacer» todos lloraban desesperados, me moría y me morí nomás. Unas voces me decían estás muerta y yo gritaba que no, así pasé dos días". Aurora escribe en "Los rieles" que cuando estaba enferma: ".....se me acerca el médico cuyo apellido es Viscuso y ví a su ayudante. En ningún momento sufrí. Es lo que no se comprende, dado que ese profesional de la medicina dejó huella importante en el abdómen".
Por lo expuesto, debemos saber que  nuestros operados, presentan serias angustias y profundas alteraciones emocionales a las que les damos escasa importancia, por su limitada manifestación. Antes, durante y luego de la cirugía, debemos comprenderlos y apoyarlos para minimizar el trauma. Parece una verdad de perogrullo, pero no lo hacemos en la medida de lo necesario.

PREMIO DE CIRUGÍA, para coautor de este blog.

    1er. premio de cirugía, "Dr. Pablo Mirizzi" de la Asociación Argentina de Cirugía Digestiva, al trabajo : "Complicaciones Postoperatorias de la Eventroplastia Abierta, según el plano de colocación de la malla", presentado por Matias Viscuso, co-autor de éste blog. Ganó, para La Plata y para su hospital el HIGA "Gral. San Martín", este premio, que habitualmente ganan los trabajos de la CABA por su complejidad y elaboración. Como Matías tenía "verguenza" de publicar ésto, lo hice yo (Antonino) para orgullo de nuestro blog. Esto es lo que vi hoy:

El Hospital de Clínicas nos sigue! y la AACirugía también)!

En el curso pago,"Anual de Cirugía Plástica, de la Asociación Argentina de Cirugía", podemos encontrar el video titulado "Diastásis de rectos, hernias y eventraciones". En él se ha utilizado como propia, una foto de una paciente nuestra. Un orgullo para "quevihoy" que la AAC y el Hospital de Clínicas, un gran hospital, utilice las fotos de este blog.

Arriba fotos de la AAC. Abajo las fotos de nuestra paciente, operada por nosotros.

    LA FOTO DE NUESTRA PACIENTE, que evolucionó muy bién.

AMETRALLADA con dolor crónico.

      Radiografía de la pelvis de paciente con DOLOR CRÓNICO, luego de ser operada de hernia inguinal por LAPAROSCOPÍA. Se ven como circulitos blancos, a la derecha, los ganchitos con los que se fijó la malla de nylon a los tejidos debilitados de la hernia. La cantidad es demasiado elevada, y podría ser que uno, atravesara un nervio, causando el dolor. Se deben de usar una cantidad mínima de Tackers y estratégicamnente colocados, u otros medios de fijación, para evitar éstos dolores

Apendicitis aguda

Apendicectomía abierta a través de incisión de McBurney. Se observa el ciego, el mesoapéndice y el apéndice cecal.

MAMAS AGRANDADAS EN VARONES JÓVENES (ginecomastia)

       La pubertad, época de grandes cambios hormonales, a veces produce en el varón, un evidente aumento del tejido glandular mamario que se llama ginecomastia. Hay que destacar que éste aumento (uni o bilateral) es normal y que desaparece con el tiempo. No requiere cirugía, a menos que el paciente no la tolere por motivos estéticos o sicológicos. Debe diferenciarse de la acumulación de grasa (pacientes obesos) en la región mamaria, que NO es ginecomastia.
        En la foto vemos un caso típico, en que el agrandamiento desapareció espontáneamente, sin cirugía.

Cirujano en problemas

            Paciente con múltiples fístulas enterocutáneas, después de sufrir varias heridas de arma blanca y ser operado de urgencia. La reconstrucción del tránsito intestinal y de la pared abdominal será un verdadero desafío para el cirujano.

Cáncer de cólon transverso

Es una localización relativamente poco frecuente (4%) del cáncer colorectal. Sus sígnos y síntomas se parecen al cáncer del cólon izquierdo, y su crecimiento circunferecial obstructor de tubo, también. Exige una extirpación, haciéndose frecuentemente la del cólon derecho, ampliándose en el transverso, hacia la izquierda.

Se ve el tubo colónico abierto, con el tumor estenosante, y el epiplón grasoso que lo rodea 

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO: HÍGADO ROTO

Hígado roto por el volante sin airbag, en accidente automovilístico, que ocasionó derrame de sangre en abdómen (hemoperitoneo), con descompensación hemodinámica que requirió cirugía. En general se comprime la lesión con gasas (Packing) y se cierra al paciente hasta que se compense y luego se sacan las gasas. En este caso, como el paciente fué compensado en el quirófano,  se  decidió colocar estos puntos para detener el sangrado, que no requirieron una segunda cirugía para sacar las gasas.

Capítulo de Evisceración y Dehiscencia Laparotómica

Capítulo de dehiscencia laparotómica y evisceración.
Link: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/dehiscencia_laparoto_mica

Capítulo de Hernia Inguinal y Femoral.

Capítulo de hernia inguinofemoral o inguinocrural.
Parte 1: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_inguinofemoral_1
Parte 2: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_inguinofemoral_2
Parte 3: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_inguinofemoral_3
Parte 4: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_inguinofemoral_4
Parte 5: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_inguinofemoral_5

Capítulo de Eventración y Hernia Incisional

Capítula de hernia incisional o eventración postoperatoria.
Parte 1: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_incisional_1
Parte 2: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_incisional_2
Parte 3: https://issuu.com/matias_viscuso/docs/hernia_incisional_3

HERNIA INGUINOCRURAL, nueva perspectiva anatómica

    Estamos acostumbrados a estudiar la anatomía de esta compleja región desde su cara anterior, e interpretar desde allí por donde salen las hernias. Las diferentes cirugías, van desde las abiertas (anteriores), hasta nuevas técnicas mininvasivas que empiezan en la pared posterior, y que son cada vez más utiilizadas ( TEP; TAPP).
    Al operar desde atrás, tenemos que tener cuidado con el triángulo de DOOM, Nro 3, (deferente, vasos espermáticos, repliegue peritoneal), porque en su profundidad pasan los gruesos vasos ilíacos = HEMO RRAGIA!!! . Y con el triángulo del dolor, Nro 4, (vasos espermáticos, tracto iliopúbico, repliegue peritoneal), porque por allí pasan nervios que nos pueden dar en el 8% de los operados, dolor crónico verdaderamente molesto, si manipulamos esta zona = DOLOR!!!!

    Identificados todos los elementos colocaremos una malla de plástico grande que cerrará todo el   orificio miopectíneo.

Vista posterior de una región inguinal derecha masculina.

Histerectomía por Cáncer de Endometrio

Paciente a la que se le está realizando una resección del útero (histerectomía) para resecar su capa más interna, que ha desarrollado un cáncer (cáncer de endometrio). Se seccionó el ligamento lumbo-ovárico o infundíbulo-pélvico o suspensorio del ovario. El cirujano liga el extremo medial del ligamento. En la proximidad del ligamento se encuentra el uréter. Hay que tener cuidado de no seccionarlo también.

Nervios craneales.

Se observa la anatomía de la base del cráneo con sus nervios craneales, luego de la remoción del encéfalo. Se observa el nervio óptico, la arteria carótida interna, el nervio oculomotor, el nervio troclear o patético, el nervio abducens o motor ocular externo, el nervio trigémino, el nervio estatoacústico junto al nervio facial, el nervio espinal.

COLECISTITIS, tratamiento

  Tratamiento de la colecistitis según grado de compromiso y respuesta al tratamiento médico inicial, si por distintos motivos, se decide no operar. Si éste falla está indicado el drenaje vesicular (colecistostomía), en los pacientes muy graves, o la resección vesicular (colecistectomía), generalmente laparoscópica.
   Ver presentación previa.

COLECISTITIS, clasificación por gravedad

Cuán grave es una infección de la vesícula biliar. En el consenso de Tokio de 2018 se establecieron los siguientes criterios de severidad. Ayudan para tomar decisiones de tratamiento y pronóstico. Publicaremos a continuación, basados en ésta  clasificación, que hacer en cada uno de éstos grados.

   Ver presentación siguiente.

Cálculo coledociano (canastilla de Dormia)

          Canastilla de Dormia, que se introduce en el colédoco, para extraer cálculos que han migrado de la vesícula e impiden el paso de la bilis al intestino (Sdr coledociano litiásico). Lo más frecuente es que se introduzca por vía endoscópica, a través de la papila (CPRE), pero también en cirugía laparoscópica o abierta. Se atrapa el cálculo y luego se extrae o se rompe para limpiar el conducto.

Herida de arma blanca

Paciente apuñalado en la espalda varias veces (Trauma toracico abierto). Ninguna las heridas de arma blanca ocasionó una lesión grave. El cuchillo (tramontina, cabo roto) se removió en quirófano.

Obstrucción intestinal por invaginación.

Intususcepción intestinal es cuando el intestino es "absorbido" por otra parte del intestino (invaginación, telescopado), esto da obstrucción y compromiso de irrigación. Caso en paciente pediátrico. Presentaba las típicas heces en jalea de grosellas. Ante el fracaso del tratamiento endoscópico, requirió cirugía.

Obesidad y cirugía

Mi papá poniendo en posición a su paciente antes de una nefrectomía radical por cáncer renal (hipernefroma). A pesar de la paciente gordita, epoc y añosa, todo salió bién.

GRAN EVENTRACIÓN, antes y después.

      Paciente jóven, con gran eventración (hernia incisional); era invalidante y tenía todos sus intestinos dentro del saco. Se reparó con incisiones de descarga, y malla de polipropileno (ver abajo).  

       Si bién el resultado estético puede ser discutible (aunque se solucionó con una cicatriz suprapúbica que quedará oculta), el funcional fué excelente, pudiendo reintegrarse a TODAS las actividades previas, con una pared abdominal, firme. La paciente agradeció diciendo: " me cambió la vida". Nosotros contentos.

Apoyo a Residentes

Mi papá enseñando cirugía a los residentes.

Violencia en el Hospital

reaccion de los pacientes

    Ante una espera  que se considera injustificada, un diagnóstico desfavorable, o un fallecimiento poco esperado, la reacción de los pacientes o sus familiares es: 1) Insultar y/o pegarle al médico y a las enfermeras  2) Romper las instalaciones del Hospital. Esto es cada vez más frecuente, ante la intranquilidad social, la inexistencia de controles, y falta de sanciones severas que desalienten estas acciones. Vemos un vidrio de la guardia roto por paciente insatisfecho, que se cortó, y tuvimos que atenderlo en la misma guardia que había atacado.
    Si tenés algun tipo de reacción defensiva, te echan del Hospital.

Acantosis Nigricans (como paraneoplasia).

Lámina presentada en la Asociación Argentina de Cirugía. Paciente con cáncer gástrico y un síndrome paraneoplásico paraneoplásico extremadamente infrecuente.

Vólvulo de sigmoides (AAO).

     Vólvulo de sigmoides por dolicomegacolon chagásico, sin compromiso vascular. Requiririó la resección del colon sigmoides y la confección de una colostomía, con cierre del muñón rectal (operación de Hartmann). A veces puede tratarse inicialmente con una descompresión colonoscópica, para luego operar en forma programada..

Herida arma de fuego intestinal.

Paciente que recibió una herida de arma de fuego en el hipogastrio. Se encontraba estable. La tomografía mostraba una burbuja de aire por encima del hígado. Después de la laparotomía, se encontraron 12 orificios a lo largo del intestino delgado. Uno de ellos, en la base de un divertículo de Meckel (curiosidad). Requirió una ileostomía a doce centímetros del asa fija y tres anastomosis (intestinales, manuales, latero-laterales) distales.

Infección severa de partes blandas.

Paciente con infección severa de partes blandas después de una nefrectomía. Se observa la necrosis de la piel y grandes ampollas con líquido turbio. Requirió un gran debridamiento para intentar combatir la infección. Este proceder, absolutamente cruento, es la única manera de intentar salvar la vida.

Necrosis de la colostomía.

Paciente con antecedente de operación de Hartmann por diverticulitis con peritonitis fecal. Se observa el colostoma friable y desvitalizado (necrosis). Requirió una nueva cirugía para reconfeccionar el colostoma. El orificio aponeurótico del colostoma era estrecho y comprimía el mesocolon, impidiendo la irrigación del colon.

Colectomía total por abdomen agudo obstructivo.

       Colectomía total en un paciente con abdomen agudo obstructivo. La oclusión fue ocasionada por un adenocarcinoma de sigmoides. La obstrucción ocasionó la distensión del ciego y su laceración (diabrosis cecal). En la radiografía de abdómen simple (arriba), se vé en negro, el aire del cólon tapado en dos lugares: en el sigmoides, por el cáncer, y en la válvula ileocecal, generando un asa "cerrada" que casi hace "explotar" al ciego. No se ve dilatación del intestino delgado, porque con la válvula continente, el contenido colónico, no puede refluir al íleon. Más peligro de perforación cecal. 

ABDÓMEN AGUDO DOBLE, inflamatorio y obstructivo.

              Dos entradas atrás ( en apendicitis que viaja), Matías explicó qué es un divertículo de Meckel y que podía complicarse con inflamación, perforación o hemorragia. Pero aquí hace un desastre doble. Primero se inflama generando un bulto. Luego gira sobre el eje mesentérico (vólvulo), retorciendo al intestino como si fuera una manguera, deteniendo el tránsito intestinal y ocasionando una obstrucción (mecánica). Entónces tenemos en un paciente dos cuadros abdominales agudos simultáneos, uno inflamatorio y otro obstructivo.

Rectocolpocele.

Prolapso vaginal por caída del recto y el cuello uterino. Se muestra el prolapso y el resultado de la colpoperineorrafia.

PLÁSTICA Y PAREDES en Madrid.

Equipos de cirugía de la pared abdominal y plástica trabajando en conjunto en un hospital de Madrid. Los cirujanos plásticos preparan un colgajo de recto anterior del cuádriceps. Los especialistas en pared abdominal resecan un extenso tumor. 

APENDICITIS QUE VIAJA, Meckel.

El divertículo de Meckel es un remanente del conducto onfalomesentérico. Es la malformación más frecuente del tracto gastrointestinal. Está presente en el 2% de la población. Debido a la posible presencia de mucosa gástrica ectópica, puede producir secreción ácida que lesiona la mucosa ileal adyacente. En caso de inflamarse daría una diverticulitis de Meckel, cuadro similar a la apendicitis aguda, PERO QUE NO ESTÁ FIJA EN LA FID, sino que se mueve dentro del abdómen. Muchas veces el diagnóstico se realiza intraoperatoriamente al ver que el apéndice está sano, en el contexto de una supuesta apendicitis aguda.